为保证我校参加湖北省城乡居民基本医疗保险（大学生居民基本医疗保险统称为大学生医保）的大学生充分享受普通门诊医疗保险待遇，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度实施的意见》(鄂政发[2017]9号)、《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》（武政规[2017]24号）等文件精神，结合我校的实际情况，建立我校大学生医保普通门诊统筹制度，特制定本办法。

第一章管理目标

第一条 依法参保，人人享有基本医疗保障。

第二条 合理有效控制、避免基金透支。

第三条 治疗预防兼顾、保证医疗安全。

第四条 以人为本、循序渐进。

第二章组织机构

第一条 学工处负责统筹大学生医保工作，并安排专职人员负责医保具体事宜，财务处、教务处、后勤保障处（校医院）协调配合。

第二条 学工处负责贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问题，监督、管理医保统筹基金的使用情况。

第三条 大学生医保经办人负责学生参保信息审核与确认、登记上传；办理门诊统筹经费拨付；住院费用及重症门诊的办理、审核和报销；校医院门诊统筹处方审核、学生校医院急诊转诊报销审核；社保系统毕业生学籍注销，转、退学学生学籍异动手续等医保日常事务。

第四条 财务处负责大学生基本医疗保险参保费的代收、上缴并提供缴费信息，和学工处共同管理门诊统筹基金的使用等工作。

第五条 教务处负责提供学生在校学籍信息及毕业、转学、参军、退学时学籍变动信息。

第六条 后勤保障处负责落实校医院大学生门诊就诊管理工作。

第三章保险待遇

第一条 建立学校参保大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库。统筹基金来源由两部分组成：

（一）武汉市医疗保险中心拨付：当前标准为参保学生每生每年40元。

（二）年度基金余额滚动积累。

第二条 参保学生在校期间均能享受普通门诊医疗保险服务。学生在校医院就诊，参照本市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目价格目录标准，使用医保甲类药品及诊疗服务项目治疗的，个人支付20%，剩余80%由门诊统筹基金支付；使用医保乙类药品及诊疗服务项目治疗的，个人支付30%，剩余70%由门诊统筹基金支付。

第三条 下列情况按自费处理

（一）对医保限制性规定专科疾病才能使用的药品，如确需使用，而又不在专科疾病之列的；

（二）对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗的之外的项目；

（三）国家规定的传染病预防接种二类疫苗（如流感疫苗、狂犬疫苗）自费项目的费用；

（四）发生重大疫情和群体性突发公共卫生事件（如非典型肺炎、霍乱、食物中毒等），各种急慢性传染病需要专科治疗的（如开放性肺结核的抗痨诊疗、病毒性甲、乙、丙型肝炎需要干扰素治疗等）；

（五）门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请院外专家会诊费等；

（六）学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费用；

（七）寒暑假期间的异地门诊医疗费用；

（八）自行外出门诊就诊、自行购药产生的医疗费用。

第四条 有下列情形之一的医疗费用，学院统筹医保基金亦不予支付：

（一）在国外、境外治疗的;

（二）自杀、自残的(精神病除外);

（三）因违法犯罪行为所致伤病的;

（四）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

（五）按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用；

医疗保险已明确规定重症疾病范围的。

第四章就医管理

第一条 学生普通门诊，按政府规定统一到校医院就诊。

第二条 学生在校医院就诊，经治医生用药量应严格掌握急3慢7的原则（急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日）。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由经治医生向患者本人说明，且须由患者本人同意并签署意见。

第三条 医生在诊疗活动过程中，应因病施治，坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。

第四条 学生身份的界定

学工处提供参保学生电子表格花名册，在校医院收费微机中备案，学生凭身份证到校医院就诊，收费时调取学生信息，确认参保在册后即按门诊统筹支付个人应付部分。

第五条 就医流程

学生在校医院就诊时，其流程为：挂号→就诊→记账、收费→治疗。

第六条 校医院要确保医疗安全，对确因病情需要或受校医院医疗条件限制不能得到有效诊治的学生应当转诊，并作好转诊记录。

第七条 学生异地实习期间普通门诊费用，参照校医院转诊的门诊急诊方式结算，异地门诊费用统筹年度报销限额每人500元。学生实习结束后二周内将病历、费用收据、费用清单、学院出具的实习证明等材料送交学工处履行报销手续。

第五章费用管理

第一条 校医院的收费标准按适当低于武汉市人事劳动保障局《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》所规定的收费标准收取费用。校医院要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。

第二条 校医院要对每月所收取的医疗费用建立台账，便于医疗保险部门和审计部门的检查。

第三条 学工处医保经办人按时审核校医院大学生医保门诊统筹处方，核定医保统筹报销金额，并将数据交财务处，财务处再核后划拨给校医院。建立参保学生门诊费用使用情况数据库，掌握学生就诊动态，合理调控，实现公平、节约的原则。

第四条 校医院门诊统筹医疗基金实行专款、专账，并由学工处、财务处协同管理，按校医院实际使用情况由财务实行专项拨付，学校财务定期与校医院结算。

第五条 按照总额预算、过程管理、结余留用、超支自付的原则，目前40元/生/年的统筹基金返款金额，在一个保险年度内学生看病费用统筹报销后如有结余，则转入下一个保险年度继续使用，任何部门和个人不得挪作他用。校医院应加强就医管理，节约开支，门诊统筹基金（含累计结余）如出现透支，自行解决，学校不予补贴。

第六条 在校期间发生的校医院转诊的门诊急诊，先由学生个人支付，返校后一周内持病历、费用收据、费用清单、转诊记录到学工处按普通门诊统筹报销。校外门诊费用统筹年度报销限额每人500元。校外门诊费用统筹报销由医保经办人参照《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》审核。报销费用每年支付一次,在学年末年集中出账，从门诊统筹资金中支出，由卡务中心转学生银行卡。

第六章服务管理

第一条 校医院应按照医保定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、廉价的医疗服务，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量；同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。

第二条 后勤保障处负责对校医院医疗服务工作监督和管理，接受学生对医疗服务问题的投诉，对所反映问题进行调查，经查实确有问题，督促校医院整改。

第七章补充说明

本办法为试行办法修改稿，医疗保险部门出台正式制度和统一操作办法，本办法自行终止。

本办法自2021年9月1日起实行，解释权归学生工作处。